Lütfen Dikkat!!!
Şu anda bulunduğunuz sayfa normalde Dış Ticaret Mevzuatı içeriğine dahil olmayıp, esasen Vergi Mevzuatı kapsamındadır. Mevzuat.Net olarak Vergi Mevzuatını da kapsamımız ieriğine alma çalışmalarımız sürüyor. Test amaçlı olarak buraya alınmış olan Vergi Mevzuatı sayfaları daha sonra ayrı bir bölümden takip edilebilecektir.

Tahsilat Genel Tebliği Seri: A Sıra No: 1 (30.06.2007 t. 26568 s. R.G.)

EK-1

6183 SAYILI KANUNUN 9 UNCU MADDESİNİN BİRİNCİ FIKRASINA GÖRE TEMİNAT İSTEME YAZISI ÖRNEĞİ

T.C.
…………………………………………..
………………………………………
(……………………Müdürlüğü)



Mükellefin Adı-Soyadı/Unvanı
Adresi

Dairemizin ………………… T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numarasında kayıtlı mükellefiyetiniz dolayısıyla ……………………………………… dönemi/yılı hesaplarınızın ……………………………………… tarafından incelenmesi sırasında yapılan ilk hesaplara göre tespit edilen matrah/vergi farkı üzerinden …………………………..……… lira ………………………………… vergisi ……………………… lira vergi ziyaı cezası ve yazımız tarihi itibarıyla hesaplanan ………………….…. lira gecikme faizi olmak üzere toplam ………………………………. lira için 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 9 uncu maddesinin birinci fıkrası gereğince, aynı Kanunun 10 uncu maddesinde belirtilen türde teminatı yazımızın tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içinde Müdürlüğümüze göstermeniz gerekmektedir.

Gösterilecek teminatın, amme alacağının tahakkuk ve tahsil tarihine göre hesaplanacak gecikme faizi ve gecikme zammı için de paraya çevrilebileceği tabiidir.

Bilgilerinize tebliğ ve gereğini rica ederim.

                                                                                                                                         Adı -Soyadı
                                                                                                                                             Unvanı


EK-2


6183 SAYILI KANUNUN 11 İNCİ MADDESİNE GÖRE ALINACAK ŞAHSİ KEFALET SENEDİ ÖRNEĞİ

Kefalet Senedi


6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 11 inci maddesi hükmüne göre, ……………………….. T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numaralı amme borçlusu ………...........................................'nın ………………………….......... dönemlerine/yıllarına ilişkin …………………........................... borcunu ............................... Dairesince istenildiği zaman tahsilat tarihine kadar hesaplanacak fer'ileriyle birlikte ödemeyi müteselsil kefil ve müşterek müteselsil borçlu sıfatıyla kabul ve taahhüt ederim.


Kefalet Edenin:                                                                                                                            Tarih
Adı-Soyadı/Unvanı:                                                                                                                   İmza/Kaşe
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik No:
İş Adresi:
İkametgah Adresi:
İş Tel. No:
Ev Tel. No:
Cep Tel. No:


EK-3

6183 SAYILI KANUNUN 14 ÜNCÜ MADDESİNE GÖRE ALINACAK OLAN İHTİYATİ HACİZ (TAAHHÜT) SENEDİ ÖRNEĞİ

İhtiyati Haciz Taahhüt Senedi

6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 13 üncü maddesi uyarınca, ……………………….. T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numaralı amme borçlusu ………..................................'nın yedimde bulunan ve …………………… Dairesince ihtiyaten haczedilerek tarafıma teslim edilen ve ……..……. tarih ve ……………….... no.lu haciz tutanağında özellikleri ve değerleri gösterilen mallarını tahsil dairesince istenildiği zaman aynen teslim etmeyi kabul ve taahhüt ederim.

Taahhüt edenin:                                                                                                                  Tarih
Adı-Soyadı/Unvanı:                                                                                                            İmza/Kaşe
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik No:
İş Adresi:
İkametgah Adresi:
İş Tel. No:
Ev Tel. No:
Cep Tel. No:


EK-4

6183 SAYILI KANUNUN 14 ÜNCÜ MADDESİNE GÖRE ALINACAK OLAN İHTİYATİ HACİZ (KEFALET) SENEDİ ÖRNEĞİ

İhtiyati Haciz Kefalet Senedi

6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 13 üncü maddesi hükmüne göre, ihtiyaten haczedilmiş olup, ……………………….. T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numaralı amme borçlusu yedinde bırakılan, …………. tarih ve …….…. no.lu haciz tutanağında özelliği ve değeri belirtilen malların alacaklı …..……………….. Dairesince istenildiği zaman para veya ayın olarak verilmemesi halinde bu mallara karşı ............................. lirayı alacaklı …….............................. Dairesinin talebi üzerine ödemeyi müşterek borçlu ve müşterek müteselsil kefil sıfatıyla kabul ve taahhüt ederim.

Kefalet Edenin:                                                                                                           Tarih
Adı-Soyadı/Unvanı:                                                                                                   İmza/Kaşe
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik No:
İş Adresi:
İkametgah Adresi:
İş Tel. No:
Ev Tel. No:
Cep Tel. No:

Not : Bu kefalet senedinin, Kanunun 14 üncü maddesi mucibince tahsil dairesinin bulunduğu mahalde ikametgah sahibi bir şahıs tarafından verilmesi şarttır.


EK-5

6183 SAYILI KANUNUN 48 İNCİ MADDESİNE GÖRE ALINACAK OLAN KEFALET SENEDİ ÖRNEĞİ

Tecil Kefalet Senedi

6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesi uyarınca …………………………. T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numaralı amme borçlusu ………………............'nın tecil edilen ………….………….……………… dönemine/yılı ait ................................ lira borcunun tecil şartlarına uygun olarak ödenmemesi halinde borcun tamamının muaccel hale geleceğini ve söz konusu borcu tahsil edileceği tarihe kadar hesaplanacak fer'ileriyle birlikte, müşterek borçlu ve müşterek müteselsil kefil sıfatıyla ............................... Dairesine ödemeyi kabul ve taahhüt ederim.

Kefalet Edenin:                                                                                                      Tarih
Adı-Soyadı/Unvanı:                                                                                                İmza/Kaşe
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik No:
İş Adresi:
İkametgah Adresi:
İş Tel. No:
Ev Tel. No:
Cep Tel. No:


 

EK-6

TECİL VE TAKSİTLENDİRME TALEPLERİ HAKKINDA
TALİMAT YAZISI ÖRNEĞİ
T. C.
…………………………………….
……………………… MÜDÜRLÜĞÜNE

Daireniz mükelleflerinden ……………… T.C. kimlik/vergi kimlik numaralı …………………………….’nın, …………………….… dönemi/yılı …………………... lira borcunun;

1 - Tecil ve taksitlendirilen borçların toplamının 50.000,- lirayı aşması halinde aşan kısmın yarısı oranında teminat gösterilmek, 

2 - Söz konusu borca tecilli sayıldığı tarihten itibaren yıllık % ... faiz uygulanmak,

3 - Borca karşılık her ay ………………... lira/…………...… aylarında ……..……. lira ödenmek, ayrıca hesap edilecek faizler de taksitlerle birlikte alınmak,

4 - Bu süre içerisinde tecil edilmiş veya edilecek olan diğer amme alacakları zamanında ödenmek,

5 - Tecil ve taksitlendirme koşullarına uyulmadığında taksitlerin tamamı muaccel olacağından, bu borç için takibata devam edilerek teminat derhal paraya çevrilmek veya şahsi kefil gösterilmişse kefil takip edilmek,

6 - Borçlunun, borcunun bulunmadığına dair yazı talep etmesi halinde, bu yazı tecil edilen borcun % 10’unun ödenmiş olması şartıyla verilmek, 

7 - Bu koşullara uyulacağı bir yazı ile kabullenilmek, 

Kayıt ve şartlarıyla 6183 sayılı Kanunun 48 inci maddesi gereğince …/…/... tarihinden itibaren tecilli sayılarak, ilk taksit …………………. ayından başlamak ve ………….…ayda …………..…. taksitte ödenmek üzere tecili uygun görülmüştür.

Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.

İmza
Adı-Soyadı
Unvanı

EK-7

 

GAYRİMENKUL MAL SATIŞ ŞARTNAMESİ ÖRNEĞİ

T.C.

……………………………………………..

Gayrimenkul Mal Satış Şartnamesi

1. Gayrimenkul malikinin adı, soyadı ve adresi .............................................................

2. Gayrimenkulün bulunduğu mahalle, sokak ve kapı numarası ................................................

3. Gayrimenkulün durumu ve hususi vasıfları (Ayrıca gayrimenkulün görsellerine şartname ekinde yer verilir)....................................................

4. İhalenin yapılacağı yer, gün ve saat ...........................................................................

5. Gayrimenkulün artırmaya esas olan biçilmiş rayiç değeri .........................................

6. Artırmaya iştirak için alınacak teminatın nev'i ve tutarı .............................................

7. Gayrimenkul üzerindeki mükellefiyetler ve henüz vadesi gelmemiş rehinler hakkında gerekli bilgiler .....................................

8. Satışın gayrimenkul üzerindeki hangi haklarla birlikte yapılacağı ......................................................................................

9. Hangi masrafların alıcıya ait olacağı ..........................................................................

10. Pey, ipotekli borç dikkate alınmadan sürülür. Ancak, gayrimenkul rehni suretiyle sağlanmış muaccel borçlar alıcıya devredilmez, satış bedelinden tercihan ödenir, muaccel olup alıcıya intikal eden rehinli borçlar ihale bedelinden tenzil edilerek alıcı uhdesinde bırakılır, bakiyesi kendisinden tahsil olunur.

11. Gayrimenkul artırma sonunda (Fiziki ortamda yapılan satışlarda üç defa bağırıldıktan sonra) en çok artırana ihale olunur. Şu kadar ki, artırma bedelinin gayrimenkul için biçilmiş olan değerin %75’i olan ............................. lirayı bulması lazımdır. Bundan başka amme alacağına rüçhanı olan diğer alacaklar mezkur gayrimenkul ile temin edilmiş ise artırma bedelinin bu suretle rüçhanı olan alacakların tutarı olan ........................... lirayı geçmesi ve yapılmış yapılacak masrafları da karşılaması icabeder.

12. Artırmada 11 inci maddede yazılı tutar elde edilemediği taktirde, en çok artıranın taahhüdü baki kalmak şartıyla artırma 7 gün daha uzatılır. Yedinci günü aynı saatte gayrimenkul en çok artırana ihale edilir.

Ancak ihale bedelinin rüçhanlı ........................ lira alacakla birlikte masrafları da aşması lazımdır; aşmazsa satış yapılmaz.

13. Gayrimenkul kendisine ihale olunan kimse ihale bedelini derhal veya mühlet verilirse verilen mühlet içinde ödemekle mükelleftir. Aksi taktirde ihale kararı feshedilir ve gayrimenkul satış komisyonunca hemen 7 gün müddetle artırmaya çıkarılır. Bu artırmada alakalılara her hangi bir tebliğ yapılmaz. Yalnız ilanla iktifa olunur.

Gayrimenkul en çok artırana ihale edilir. Birinci defa kendisine ihale yapılan kimse iki ihale arasındaki farktan ve diğer zararlardan sorumlu olup, ihale farkı ve geçen günler için tecil faizi oranında hesaplanan faiz ayrıca hükme hacet kalmaksızın teminattan mahsubu yapıldıktan sonra, bakiye teminat tutarı irat kaydedilir. Ancak, teminatın yeterli olmaması halinde bakiye tutar 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanuna göre tahsil dairesince tahsil olunur.

Yukarıda yazılı hususlar dışında başka bir bilgi almak isteyenler ............... dosya numarası ile tahsil dairesine müracaat edebilirler.

                                    Adı-Soyadı/Unvanı
                                        İmza
                                        Mühür


EK-8/a

6183 SAYILI KANUNUN GEÇİCİ 8 İNCİ MADDESİNE GÖRE BAŞVURU DİLEKÇESİ

 

.........................................Vergi Dairesi Müdürlüğüne

.........................................


6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun kapsamında bulunan borçlarımın, üzerinde takyidat bulunmayan ............................İli .........................ilçesi ..........................ada ................parsel ..................pafta numaralı taşınmazımın Maliye Bakanlığınca satın alınması suretiyle terkinini arz ederim.

T.C. Kimlik No. : ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ

Vergi Kimlik No. :ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ

Adı ve Soyadı/Unvanı :                                                                   Tarih-İmza-Kaşe

Adres :

Kapsama Giren Borcun :
Vergi Dairesi(*) Türü Vadesi Tutarı(**) (Lira)
       
       
        
       
        
       
       
       

EKLER:
1- Taşınmazın tapu senedinin örneği ve Tapu İdaresinden alınan taşınmazın üzerinde takyidat bulunup bulunmadığını da gösterir tapu kayıt örneği.
2-Bilanço esasına tabi mükellefler son tarihli bilançoyu, diğer mükellefler EK-9 formunu.
3-Taşınmazın imar durumunu gösterir belge. Binalar için ayrıca yapı kullanım durumunu gösterir belge.
4-Taşınmaza dair diğer vesikalar.

                                                                 

(*) Borçlu bulunulan tüm vergi daireleri belirtilecektir.
(**) Tüm borçları için başvuruda bulananlar tablonun "Türü, Vadesi ve Tutarı" sütunlarını boş bırakabileceklerdir


EK-8/b

6183 SAYILI KANUNUN GEÇİCİ 8 İNCİ MADDESİNE GÖRE BAŞVURU
DİLEKÇESİ

(Tüzel Kişiliğin Borçları İçin Kendi Taşınmazını Teklif Eden Ortağın Başvuru Dilekçesi)

..........................................Vergi Dairesi Müdürlüğüne
.........................................


 
6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun kapsamında bulunan borçlarımın/ortağı olduğum ................................................................................................ tüzel kişiliğinin borçlarının, üzerinde takyidat bulunmayan ............................İli .........................ilçesi ..........................ada ................parsel ..................pafta numaralı taşınmazımın Maliye Bakanlığınca satın alınması suretiyle terkinini arz ederim.

T.C. Kimlik No. : ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ

Vergi Kimlik No. :ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ

Adı ve Soyadı/Unvanı :                                                                           Tarih-İmza-Kaşe

Adres :

Tüzel Kişiliğe Ait                                            

Vergi Kimlik No. : ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ                               Tarih-Tüzel Kişiliği Temsile
                                                                                                     Yetkili Kişi-İmza-Kaşe

Kapsama Giren Borcun :
Vergi Dairesi(*) Türü Vadesi Tutarı(**) (Lira)
        
       
       
       
       
       
       

EKLER :

1-Taşınmazın tapu senedinin örneği ve Tapu İdaresinden alınan taşınmazın üzerinde takyidat bulunup bulunmadığını da gösterir tapu kayıt örneği.
2-Bilanço esasına tabi mükellefler son tarihli bilançoyu, diğer mükellefler EK-9 formunu.
3-Taşınmazın imar durumunu gösterir belge. Binalar için ayrıca yapı kullanım durumunu gösterir belge.
4-Taşınmaza dair diğer vesikalar.

                                                                 

(*) Borçlu bulunulan tüm vergi daireleri belirtilecektir.
(**) Tüm borçları için başvuruda bulananlar tablonun "Türü, Vadesi ve Tutarı" sütunlarını boş bırakabileceklerdir. Tüzel kişiliğin borcu dışında şahsi borcunun da terkinini talep eden mükellefler bağlı bulundukları vergi dairesini ayrıca belirteceklerdir.


EK-9

 

Bilanço Esasına Göre Defter Tutan Mükelleflerin Dışındaki Mükelleflere İlişkin Mali Durum Bildirim Formu

.........................................Vergi Dairesi Müdürlüğüne

..........................................

 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun kapsamında bulunan borçlarımın aynı Kanunun Geçici 8 inci maddesine göre terkini için çok zor durumda olduğumun tespitinde aşağıda belirtilen verilerin gerçeği yansıttığını kabul eder ve bu verilerden hareketle çok zor durumda olduğumun tespitinin yapılmasını arz ederim.

T.C. Kimlik No. :ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ

Vergi Kimlik No. :ϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑϑ

Adı ve Soyadı/Unvanı :                                                                   Tarih-İmza-Kaşe

Adres :

Mali Durumu Gösterir Değerler(*):
Kasa Banka Kısa Vadeli Alacaklar Kısa Vadeli Borçlar

Kısa Vadeli Alacaklar Hakkında Bilgi:

Borçlunun Adı

Kısa Vadeli Alacağın

Türü Ödeme Vadesi Tutarı (Lira)
1.       
2.       
3.       
4.       
5.       

Kısa Vadeli Borçlar Hakkında Bilgi:

Alacaklının Adı

Kısa Vadeli Borcun

Türü Ödeme Vadesi Tutarı (Lira)
1.      
2.      
3.      
4.      
5.      

Banka Bilgileri:

  Banka Şubesi Hesap Numarası Tutarı (Lira)
1.       
2.       
3.       
4.       

                                                                 

(*) Bu bölümde yer alan değerler toplam olarak belirtilecektir. Ayrıca, ayrıntılı bilgilere aşağıdaki bölümlerde yer verilecektir.


EK-10

ZAMANAŞIMINA UĞRAMIŞ AMME ALACAKLARINA İLİŞKİN TERKİN CETVELİ Muhasebe Biriminin Adı:
Mükellefin Adı Soyadı/ Unvanı   Kodu:
Vergi Kimlik No / T C. Kimlik No   Yılı:  
Sıra

No

Amme Alacağının Açıklama (10)
Vergi Türü (1) Vadesi (2) Kesinleşme Tarihi (IPC ve APC için) (3) Tutarı (TL) (4) Tahakkuk Fiş Numarası (5) Takip Numarası (6) Zaman aşımı Kesilmiş İse Son Defa Kesildiği Tarih (7) Zaman aşımının Başlangıç Tarihi (2, 3 ve 7. sütunlar dikkate alınacak) (8) Zaman aşımına Uğradığı Tarih (9)
Kodu Adı
1                      
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      
13                      
14                      
15                      
16                      
17                      
18                      
19                      
20                      
21                      
22                      
23                      
24                      
25                      
26                      
27                      
28                      
29                      
30                      
31                      
32                      
33                      
34                      
TOPLAM    
                       
                       
                       
                       
Memur/Uzman
Adı - Soyadı
İmza
Şef
Adı - Soyadı
İmza
Müdür Yardımcısı
Adı - Soyadı
İmza
Kayıtlara uygundur.

Muhasebe Yetkilisi
Adı - Soyadı
İmza/Tarih/Mühür


 


EK-11

NO GİDER TÜRLERİ
1 Üretime Yönelik Mal ve Malzeme Alımları
2 Kırtasiye ve Büro Malzemesi Alımları
3 Temizlik Malzemesi Alımları
4 İhale Usulüyle Yapılan Haberleşme Alımları (Posta ve Telgraf Giderleri ile Abonelik Ücretleri Hariç)
5 İhale Usulüyle Yapılan Enerji (Yakacak ve Elektrik) Alımları
6 Yiyecek, İçecek ve Yem Alımları
7 Giyim ve Kuşam Alımları
8 Özel Malzeme Alımları
9 Güvenlik ve Savunmaya Yönelik Mal, Malzeme ve Hizmet Alımları, Yapımları ve Giderleri
10 NATO Giderleri İle Gayrimenkul Alım ve Kamulaştırma Giderleri
11 Bahçe Malzemesi Alımları ile Yapım ve Bakım Giderleri
12 Kültür Varlıkları Alımı ve Korunması Giderleri
13 Müşavir Firma ve Kişilere Ödemeler
14 Malzeme Giderleri
15 Müteahhitlik Giderleri
16 Tarımsal Ürün Alımları
17 Sanayi Ürünleri Alımları
18 Hammadde Alımları
19 Yük Taşıma Giderleri
20 Akaryakıt ve Yağ Alımları
21 Tarifeye Bağlı; İlan, Sigorta ve Komisyon Ödemeleri
22 Mal ve Hizmet Kira Giderleri
23 Yargılama Giderleri (Adli Yardım, Rapor ve Bilirkişi ile Uzlaşma Giderleri)
24 Menkul Mal, Gayrimaddi Hak Alım, Bakım ve Onarım Giderleri
25 Gayrimenkul Mal Bakım ve Onarım Giderleri
26 Mamul Mal Alımları
27 Menkul Sermaye Üretim Giderleri
28 Gayri Maddi Hak Alımları
29 Gayrimenkul Alımları ve Kamulaştırması"


   



EK-12

 

48/A MADDESİNE İLİŞKİN TECİL VE TAKSİTLENDİRME TALEPLERİ HAKKINDA TALİMAT YAZISI ÖRNEĞİ

T.C.
.......................................................

...........................MÜDÜRLÜĞÜNE

Daireniz mükelleflerinden .................. T.C. kimlik/vergi kimlik numaralı .........................................'nın, ...........................................dönemi/yılına ilişkin
................................................ olan ...........................lira borcunun 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48/A maddesi gereğince;

1-Tecil ve taksitlendirilen borçların toplamının 500.000,- lirayı aşması halinde aşan kısmın %25’i oranında teminat gösterilmek,

2-Söz konusu borca tecilli sayıldığı tarihten itibaren yıllık % .... faiz uygulanmak,

3-Borca karşılık ......... lira ilk taksitin ...... ayında/tarihine kadar ödenmek, kalan  tutarların ise aylık/........ aylık dönemler halinde .............. lira ödenmek, ayrıca hesap edilecek faizler de taksitlerle birlikte alınmak,

4-Bu süre içinde tecil edilmiş veya edilecek olan diğer amme alacakları zamanında ödenmek,

5-Tecil ve taksitlendirme koşullarına uyulmadığında taksitlerin tamamı muaccel olacağından, bu borç için takibata devam edilerek teminat derhal paraya çevrilmek veya şahsi kefil gösterilmişse kefil takip edilmek,

6-Bu koşullara uyulacağı bir yazı ile kabullenilmek,

Kayıt ve şartlarıyla .../.../... tarihinden itibaren tescilli sayılarak, ilk taksit ........ ayından başlamak ve .... ayda, ..... taksitte ödenmek üzere tecili uygun görülmüştür.

Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.

İmza
Adı-Soyadı
Unvanı"


EK-13

6183 SAYILI KANUNUN 10 UNCU MADDESİNİN BİRİNCİ FIKRASININ
(2) NUMARALI BENDİ KAPSAMINDA SİGORTA ŞİRKETLERİNCE
DÜZENLENECEK SÜRESİZ VE ŞARTSIZ KEFALET SENEDİ ÖRNEĞİ

......................VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE

Dairenizin ......................... T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numaralı mükellefi.............................................. ’nın 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun ... maddesi kapsamında vermesi gereken .................... TL ( ......................Türk Lirası) tutarındaki teminatı, bu kefalet senedi ile ................................................... (sigorta şirketinin ticaret unvanı) olarak garanti ettiğimizden, adı geçen tarafından asli ve fer’ı alacakları kapsayacak şekilde ödeme yapılmadığı takdirde, protesto çekmeye, hüküm ve adı geçenin iznini almaya gerek kalmaksızın ve adı geçen ile İdareniz arasında ortaya çıkacak herhangi bir uyuşmazlık ve bunun akıbet ve kanuni sonuçlan dikkate alınmaksızın, yukarıda yazılı tutarı ilk yazılı talebiniz üzerine derhal ve gecikmeksizin İdarenize nakden ve tamamen, talep tarihinden ödeme tarihine kadar geçen günler için amme alacaklarına uygulanan gecikme zammı oranında hesaplanacak zamla birlikte ödeyeceğimizi şirketimizin imza atmaya yetkili temsilcisi ve sorumlusu sıfatıyla ve şirketimiz ad ve hesabına taahhüt ve beyan ederiz.

Tarih ve Yetkilinin İmzası

............................(Sigorta Şirketinin Unvanı)
..................(Varsa Sigorta Acentesinin Adı)